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English to Portuguese: Toy Anatomy General field: Medical Detailed field: Medical: Cardiology
Source text - English A 48-year-old man complains of swelling of the neck and shortness of breath of
1-week duration. He has noticed some nasal stuffiness with hoarseness of his voice for about 3 weeks and had attributed these symptoms to an upper respiratory infection. He denies the use of alcohol but has smoked two packs of cigarettes per day for 30 years. Lately, he feels as though something is pushing against
his throat. On physical examination, the patient’s face appears ruddy and swollen.
The jugular veins are distended.
What is the most likely diagnosis?
What is the most likely cause?
What are the anatomical structures involved?
ANSWER TO CASE 11:
Superior Vena Cava Syndrome
Summary: A 48-year-old heavy smoker has a 1-week history of neck swelling, dyspnea, and the sensation of something pushing on his throat. Three weeks ago, he developed nasal stuffiness and voice hoarseness. He has facial plethora, edema, and jugular venous distention.
• Most likely diagnosis: Superior vena cava (SVC) syndrome
• Most likely cause: Bronchogenic lung cancer
• Anatomical structures likely involved: SVC, trachea, and right mainstem bronchus
CLINICAL CORRELATION
The SVC receives venous drainage from the head, neck, upper limb, and thorax.
Located in the upper mediastinum, this thin-walled vessel is susceptible to pressure from external sources. The most common cause of such external compression is malignancy, usually from a right-side bronchogenic carcinoma. Such tumors can also
compress the trachea, producing dyspnea, and may involve the recurrent laryngeal nerve, producing hoarseness, as in this patient. The stellate sympathetic ganglion may be compressed, leading to Horner syndrome, the clinical triad of unilateral miosis
(constricted pupil), facial anhydrosis (dryness), and ptosis (drooping eyelid). The development of SVC syndrome is often an emergency because the trachea may be obstructed, leading to respiratory compromise. The priority in treatment is directed
toward the airway, with oxygen and possibly diuretic agents, and corticosteroid agents to relieve the edema. A chest radiograph, computed tomographic (CT) scan, and a tissue biopsy, in that order, would be the next diagnostic steps. Most patients
who have lung cancer are treated with radiotherapy. Although patients who have SVC syndrome often respond well to the radiation treatment, the overall prognosis is nearly always poor due to the advanced extent of the cancer.
APPROACH TO:
The Mediastinum
Objectives
1. Be able to describe the divisions of the mediastinum and the contents of each
2. Be able to describe the lymphatic drainage of the thoracic organs
Definitions
Superior vena cava syndrome: Engorgement of the vessels of the
head, neck, and upper limbs accompanied by cough and respiratory difficulty due to compression of the SVC or its main tributaries by a benign or malignant mass.
Bronchogenic carcinoma: A malignant tumor arising from the mucosal epithelium of the large bronchi.
Mediastinum: The central region of the thorax between the two pleural cavities.
DISCUSSION
The mediastinum is the central portion of the thoracic cavity, and it lies between the two pulmonary cavities. It is bounded laterally by the mediastinal pleura. It contains all the thoracic viscera except the two lungs. Superior and inferior divisions are described,
with the latter further divided into anterior, middle, and posterior divisions.
The superior mediastinum extends from the superior thoracic aperture bounded by the superior border of the manubrium, first rib, and T1 vertebral body. The inferior boundary is a horizontal line from the sternal angle posterior to the intervertebral
disk between T4 and T5. The superior mediastinum contains the following structures, from anterior to posterior: adipose tissue with remnants of the thymus gland, right and left brachiocephalic vein, SVC, aorta with its brachiocephalic trunk, left common carotid and left subclavian arterial branches, trachea, esophagus, and thoracic
duct. Related to these structures are the phrenic, vagus, left recurrent laryngeal and cardiac nerves, and anterior mediastinal lymph node group (Figure 11-1).
The inferior mediastinum is bounded anteriorly by the sternum, posteriorly by vertebral bodies T5 through T12, and the diaphragm inferiorly. The anterior mediastinum portion lies between the sternum and the pericardial sac and contains small branches of the internal thoracic artery and a few nodes of the parasternal lymph
node group. The thymus gland is present during childhood. The middle mediastinum contains the pericardial sac with the heart, terminations of the SVC, inferior vena cava (IVC), pulmonary veins, the ascending aorta, the pulmonary trunk and its bifurcations into the right and left pulmonary arteries, lung roots, phrenic nerve, and bronchial lymph nodes. The posterior mediastinum lies between the pericardial sac and vertebral bodies T5 through T12. It contains the esophagus, descending thoracic aorta and right intercostals and esophageal arteries, azygous venous system,
thoracic duct, vagus and splanchnic nerves, and posterior mediastinal lymph nodes.
The body’s main lymphatic vessel, the thoracic duct, originates in the abdomen at the level of L1 as a highly variable dilation called the cisterna chili. It enters the posterior mediastinum through the aortic hiatus and lies on the right anterior surface of the thoracic vertebral bodies, posterior to the esophagus between the azygous
venous system and the thoracic aorta. By the level of the sternal angle, the duct completes a shift to the left side, traverses the superior mediastinum, and terminates by emptying into the venous system near the junction of the left internal jugular and subclavian veins. The thoracic duct receives lymph drainage from the lower
limbs, abdomen and left hemithorax, upper limb, and head and neck. A small right lymphatic duct receives lymph drainage from the right hemithorax, upper limb, and head and neck. The thoracic and right lymphatic ducts are described as receiving lymph from jugular, subclavian, and bronchomediastinal trunks, although these
trunks may variably unite or empty into veins independently.
Lymph node groups that drain lymph from the thoracic wall include the parasternal, intercostals, and several diaphragmatic groups. Lymph nodes that drain thoracic
viscera include anterior mediastinal nodes in the anterior region of the superior mediastinum and those located on the anterior surfaces of the brachiocephalic veins, SVC, and the aortic arch and its branches. These nodes receive lymph from the thymus,
inferior part of the thyroid gland, heart, pericardium, mediastinal pleura, lung hilum, and parasternal and diaphragmatic nodes. Vessels from the anterior mediastinal help form the right and left bronchomediastinal trunks. Posterior mediastinal nodes lie along the esophagus and thoracic aorta and drain lymph from the esophagus, pericardium, diaphragm, and superior surface of the liver. The vessels from this group empty into the thoracic duct or tracheobronchial nodes (Figure 11-2).
The largest number of visceral nodes are associated with the lungs and airways.
The lungs have superficial and deep lymphatic plexuses that drain into the bronchopulmonary (hilar) lymph node. The deep plexuses, however, first drain through pulmonary nodes along the bronchi within the lung, from which the lymph passes to the bronchopulmonary nodes. Lymph then drains to inferior and superior tracheobronchial nodes (below and above the tracheal bifurcation) and tracheal nodes located along the sides of the trachea. The tracheobronchial nodes on the right
side are closely related to the SVC and receive lymph from the right lung and the inferior part of the left lung. Vessels from these node groups form the right and left bronchomediastinal trunks.
COMPREHENSION QUESTIONS
11.1 A thoracic surgeon has entered the right pleural cavity and excised two suspicious
lymph nodes at the hilum of the right lung for frozen-section pathological
study. These nodes belong to which of the following lymph node groups?
A. Parasternal
B. Paratracheal
C. Superior tracheobronchial
D. Inferior tracheobronchial
E. Bronchopulmonary
11.2 During a surgical procedure, a surgeon has reflected the fat pad containing the thymic remnants and notes a large venous structure crossing the midline
from the left and apparently emptying into the SVC. This vessel is most likely
which of the following?
A. Right brachiocephalic vein
B. Left brachiocephalic vein
C. Left internal jugular vein
D. Left subclavian vein
E. Azygous vein
11.3 A pediatric heart surgeon has just divided the sternum in a child to repair a
cardiac malformation. A lobulated gland-like structure is seen immediately
obscuring the heart. This is most likely which of the following?
A. Lung
B. Thyroid gland
C. Thymus
D. Lymph nodes
E. Liver
Answers
11.1 E. The bronchopulmonary lymph node group is located at the hilum of each
lung, and it receives lymph from the superficial and deep lymphatic plexuses.
11.2 B. The left brachiocephalic vein crosses the midline to unite with the almost
vertical right brachiocephalic vein to form the SVC.
11.3 C. The anterior mediastinum lies immediately posterior to the sternum and contains the thymus in children.
ANATOMY PEARLS
The surface landmark for the boundary between the superior and inferior (anterior, middle, and posterior) mediastinum is the sternal angle.
The thoracic duct is found in the posterior and superior mediastina.
The right tracheobronchial nodes drain lymph from the right lung and inferior portion of the left lung.
Much of the lymph from the thorax and its contents will drain into the bronchomediastinal trunk.
Translation - Portuguese CASO 11
Um homem de 48 anos se queixa de tumefação do colo e falta de ar há uma semana. Ele percebeu certa congestão nasal com rouquidão na voz por cerca de três semanas e atribuiu esses sintomas a uma infecção respiratória importante. Ele nega a ingestão de álcool, porém, fumou dois maços de cigarro por dia durante 30 anos. Ultimamente, ele sente como se algo empurrasse sua garganta. Em exame físico, o roso do paciente apresenta vermelhidão e inchaço. As veias jugulares estão dilatadas.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Que é a causa mais provável?
Quais são as estruturas anatômicas envolvidas?
RESPOSTAS PARA O CASO 11
Síndrome da Veia Cava Superior
Resumo: Um fumante inveterado de 48 anos tem um histórico de uma semana de inchaço no colo, dispneia e a sensação de que algo está empurrando sua garganta. Há três semanas, ele desenvolveu uma congestão nasal e rouquidão na voz. Ele tem pletora e edema faciais e uma dilatação na veia jugular.
Diagnóstico mais provável: Síndrome da Veia Cava Superior (SVCS)
Causa mais provável: Câncer de pulmão broncogênico
Estruturas anatômicas mais prováveis para essa síndrome: VCS, traqueia e brônquio principal superior
ABORDAGEM CLÍNICA
A VCS recebe drenagem venosa da cabeça, do pescoço, dos membros superiores e do tórax. Situado no mediastino superior, esse vaso com paredes finas é suscetível à pressão de fontes externas. A causa mais comum de tal compressão externa é a malignidade, normalmente de um carcinoma broncogênico no lado direito. Tal tumor também pode comprimir a traqueia, produzindo dispneia, e pode envolver o nervo laríngeo recorrente, produzindo rouquidão, como no caso deste paciente. O gânglio estrelado simpático pode ser comprimido, levando à síndrome de Horner, a tríade clínica da miose unilateral (constrição da pupila), anidrose facial (ausência de transpiração na face e no pescoço) e ptose (queda da pálpebra superior). O desenvolvimento da SVCS normalmente é uma emergência, pois a traqueia pode ser obstruída, levando a um comprometimento da respiração. A prioridade no tratamento está direcionada à via aerífera, com oxigênio e, provavelmente, com agentes diuréticos e agentes corticosteroides para aliviar o edema. Uma radiografia de tórax, dados de uma tomografia computadorizada (TC) e uma biópsia de tecido, nessa ordem, seriam os próximos passos para o diagnóstico. A maioria dos pacientes que têm câncer de pulmão é tratada com radioterapia. Embora os pacientes com SVCS frequentemente respondam bem ao tratamento com radiação, o prognóstico quase sempre é insuficiente devido à extensão avançada do câncer.
ABORDAGEM AO:
Mediastino
OBJETIVOS
1. Ser capaz de descrever as divisões do mediastino e o conteúdo de cada uma
2. Ser capaz de descrever a drenagem linfática dos órgãos torácicos
DEFINIÇÕES
SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR: Ingurgitamento dos vasos da cabeça, do pescoço e dos membros superiores acompanhado de tosse e dificuldade respiratória devido à compressão da VCS ou das tributárias principais por uma massa benigna ou maligna.
CARCINOMA BRONCOGÊNICO: Um tumor maligno decorrente de um epitélio da mucosa dos brônquios superiores.
MEDIASTINO: A região central do tórax entre as duas cavidades pleurais.
DISCUSSÃO
O mediastino é a parte central da cavidade torácica e está entre as duas cavidades pulmonares. É limitado lateralmente pela pleura mediastinal. Nele estão situadas todas as vísceras torácicas, exceto os dois pulmões. As divisões superior e inferior são descritas, com a primeira dividida em anterior, média e posterior.
O mediastino superior se estende pela abertura torácica superior limitado pela margem superior do manúbrio, pela primeira costela e pelo corpo vertebral de T1. O limite inferior é uma linha horizontal do ângulo esternal posterior ao disco invertebral entre T4 e T5. O mediastino superior contém as seguintes estruturas, da anterior à posterior: tecido adiposo com vestígios de timo, veias braquiocefálicas direita e esquerda, VCS, aorta com tronco braquiocefálico, artéria carótida comum esquerda e ramos arteriais da subclávia esquerda, traqueia, esôfago e duto torácico. Ligadas a essas estruturas estão os nervos frênico, vago, laríngeo recorrente esquerdo e cardíacos e o grupo dos linfonodos mediastinais anteriores (Figura 11-1)
[Entra Figura 11-1]
O mediastino inferior é limitado pelo esterno na parte anterior, pelos corpos vertebrais T5 a T12 na parte posterior e pelo diafragma na parte inferior. A parte anterior do mediastino está situada entre o esterno e o saco pericárdico e contém pequenos ramos da artéria torácica interna e alguns nodos do grupo dos linfonodos paraesternais. O timo está presente durante a infância. O mediastino médio contém o saco pericárdico com o coração, as terminações da VCS, a veia cava inferior (VCI), as veias pulmonares, a parte ascendente da aorta, o tronco pulmonar e suas bifurcações para as artérias pulmonares direita e esquerda, a raiz do pulmão, o nervo frênico e os linfonodos bronquiais. O mediastino posterior está situado entre o saco pericárdico e os corpos vertebrais T5 a T12. Ele contém o esôfago, a parte torácica descendente da aorta e as artérias intercostais e esofágicas, o sistema venoso ázigo, o ducto torácico, os nervos vagos e esplâncnico e os linfonodos mediastinais posteriores.
O vaso linfático principal do corpo, o ducto torácico, origina-se no abdome no nível de L1 como uma dilatação altamente variável chamada cisterna do quilo. Ela entra no mediastino posterior através do hiato aórtico e situa-se na superfície anterior direita dos corpos vertebrais torácicos, na parte posterior do esôfago ente o sistema venoso ázigo e a parte torácica da aorta. No nível do ângulo esternal, o ducto completa um desvio à esquerda, e atravessa o mediastino superior e termina esvaziando no sistema venoso próximo à junção das veias jugular interna e subclávia. O ducto torácico recebe drenagem dos membros inferiores, abdome e hemitórax, membros superiores e da cabeça e pescoço. Um pequeno ducto linfático direito recebe drenagem linfática do hemitórax direito, dos membros superiores e da cabeça e pescoço. Os ductos torácico e linfático direito são descritos como receptores de linfa da jugular, da subclávia e dos troncos broncomediastinais, embora esses troncos possam variavelmente unir-se ou esvaziar nas veias de forma independente.
Os grupos de linfonodos que drenam a linfa da parede torácica incluem o paraesternal, intercostais e vários grupos diafragmáticos. Os linfonodos que drenam as vísceras torácicas incluem os nodos mediastinais anteriores na região anterior do mediastino superior e aqueles situados nas superfícies anteriores das veias braquiocefálicas, da VCS e do arco da aorta e seus ramos. Esses nodos recebem linfa do timo, da parte inferior da glândula tireoide, do coração, do pericárdio, da parte mediastinal da pleura, do hilo pulmonar e dos nodos paraesternal e diafragmático. Os vasos do mediastino anterior auxiliam a formar os troncos broncomediastinais direito e esquerdo. Os nodos mediastinais posteriores situam-se ao longo do esôfago e da parte torácica da aorta e drenam a linfa do esôfago, do pericárdio, do diafragma e da superior da superfície do fígado. Os vasos desse grupo esvaziam no ducto torácico ou nos nodos traqueobronquiais (Figura 11-2).
O maior número de nodos viscerais está associado aos pulmões e às vias aeríferas. Os pulmões têm plexos linfáticos superficiais e profundos que drenam no linfonodo broncopulmonar (hilar). Os plexos profundos, entretanto, drenam primeiramente pelos nodos pulmonares ao longo dos brônquios dentro do pulmão, dos quais a linfa passa para os nodos broncopulmonares. A linfa então drena para os nodos traqueobronquiais inferiores e superiores (abaixo e acima da bifurcação traqueal) e para os nodos traqueais situados ao longo dos lados da traqueia. Os nodos traqueobronquiais no lado direito estão intimamente associados à VCS e recebem linfa do pulmão direito e da parte inferior do pulmão esquerdo. Os vasos desses grupos de nodos formam os troncos broncomediastinais direito e esquerdo.
[Entra Figura 11-2]
QUESTÕES DE COMPREENSÃO
11.1 Um cirurgião torácico acessou a cavidade pleural direita e extirpou dois linfonodos suspeitos no hilo do pulmão direito para estudo patológico da seção congelada. Esses nodos pertencem a qual dos seguintes grupos de linfonodos?
A. Paraesternal
B. Paratraqueal
C. Traqueobronquial superior
D. Traqueobronquial inferior
E. Broncopulmonar
11.2 Durante um procedimento cirúrgico, o cirurgião refletiu o corpo adiposo contendo os vestígios tímicos e percebeu uma estrutura venosa grande atravessando a linha média a partir da esquerda e aparentemente esvaziando na VCS. Esse vaso trata-se, mais provavelmente, de qual dos seguintes vasos?
A. Veia braquiocefálica direita
B. Veia braquiocefálica esquerda
C. Veia jugular interna esquerda
D. Veia subclávia esquerda
E. Veia azígua
11.3 Um cirurgião cardíaco pediatra dividiu o esterno de uma criança para corrigir uma má-formação cardíaca. Uma estrutura glanduliforme lobulada é vista imediatamente obscurecendo o coração. Essa estrutura trata-se, mais provavelmente, de qual das seguintes estruturas?
A. Pulmão
B. Glândula tireoide
C. Timo
D. Linfonodos
E. Fígado
RESPOSTAS
11.1 E. O grupo de linfonodos broncopulmonares está localizado no hilo de cada pulmão e recebe a linfa dos plexos linfáticos superficial e profundo.
11.2 B. A veia braquiocefálica cruza a linha média para se unir à veia braquiocefálica direita quase vertical para formar a VCS.
11.3 C. O mediastino anterior se situa na parte imediatamente posterior ao esterno e contém o timo em crianças.
DICAS CLÍNICAS
O ponto de referência superficial para o limite entre as partes superior e inferior (anterior, média e posterior) do mediastino é o ângulo esternal.
O ducto torácico situa-se nos mediastinos posterior e superior.
Os nodos traqueobronquiais drenam a linfa do pulmão direito e da parte inferior do pulmão esquerdo.
A maior parte da linfa do tórax e de seu conteúdo drenará no tronco broncomediastinal.
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Translation education
Bachelor's degree - UNESP
Experience
Years of experience: 13. Registered at ProZ.com: Sep 2014.
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