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Portuguese to English: SOBREVIDA AO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL: ESTUDO DE COORTE General field: Science Detailed field: Science (general)
Source text - Portuguese SOBREVIDA AO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL: ESTUDO DE COORTE
Abstract
Neonatal jaundice representa mais da metade das internações hospitalares nos primeiros sete dias de vida e uma das principais causas de morbidade em unidades neonatais de cuidados intermediários. Realizou-se análise da sobrevida ao diagnóstico de enfermagem Neonatal hyperbilirrubinemia em recém-nascidos internados e acompanhados por até 7 dias. Estudo de coorte prospectiva aberta, com delineamento longitudinal. Estudo realizado com 120 recém-nascidos internados nas primeiras 24 horas de vida em hospital de referência no atendimento ao binômio mãe-filho, localizado no Nordeste do Brasil. A presença dos indicadores clínicos Yellow-orange skin color, Yellow mucous membranes e Yellow sclera e do sexo feminino estão associados a um maior risco dos recém-nascidos desenvolverem Neonatal hyperbilirrubinemia a cada unidade de tempo. Destaca-se alto e rápido acometimento dos recém-nascidos a este diagnóstico de enfermagem por dia, com uma taxa de incidência diária de 34,17% e mediana do tempo de sobrevida de 2 dias. As variáveis Idade Gestacional e Peso ao nascer mostraram relação diretamente proporcional com o tempo de sobrevida. Estudos sobre a capacidade prognóstica dos indicadores clínicos do diagnóstico de enfermagem Neonatal hyperbilirrubinemia contribuem com evidências que fortaleçam o cuidar científico do enfermeiro.
Keywords: Neonatal jaundice, neonatal hyperbilirubinemia, newborn, nursing diagnosis, Survival Analysis
Introduction
A icterícia neonatal acomete 60% dos recém-nascidos a termo e 80% dentre os pré-termos, na primeira semana de vida (ULLAH; RAHMAN; HEDAYATI, 2016; OLUSANYA; OGUNLESI; SLUSHER, 2014; O’CONNOR; LEASE; WHALEN, 2013; AFZAL et al., 2012; WOODGATE e JARDINE, 2011). Embora seja uma condição transitória, representa até 75% das reinternações hospitalares nos primeiros sete dias de vida (HENNY-HARRY, 2012) e representa uma das principais causas de morbidade em unidades neonatais de cuidados intermediários (THIELEMANS et al., 2017; OLUSANYA et al., 2015).
Mundialmente, estima-se que essa desordem clínica transitória e onipresente afeta aproximadamente 481.000 recém-nascidos a termo ou pré-termo limítrofe, desses 114.000 evoluem para o óbito e mais de 63.000 sobrevivem diante de sequelas (LAWN et al., 2014; BHUTANI et al., 2013). As estimativas globais identificam a prevalência da hiperbilirrubinemia extrema (> 25 mg/dl) na América Latina, África e Ásia do Sul, para 4%, 32% e 39%, respectivamente (CHIME et al., 2011).
No Brasil, 2714 recém-nascidos tiveram como causa básica de óbito notificado, a icterícia neonatal e o kernicterus, no período de 2000 a 2015. Desse total, 42,63% dos óbitos aconteceram na região Nordeste e 27,93% no Norte (BRASIL, 2018), fato preocupante que merece atenção especial de profissionais e gestores da saúde.
Nesse sentido, o profissional enfermeiro tem papel relevante na garantia da segurança do paciente e na qualidade da assistência. Para tanto, habilidades cognitivas mais refinadas, como o julgamento clínico do enfermeiro, são essenciais para que os cuidados mais complexos de saúde sejam seguros e eficazes (GRAAN et al, 2016). O julgamento clínico tem sido uma habilidade vital que permite ao enfermeiro determinar intervenções de enfermagem acuradas (LINDSEY; JENKINS, 2013).
Apesar da relevância da Icterícia neonatal, na prática clínica ainda percebe-se a dificuldade dos enfermeiros na identificação precoce dos recém-nascidos com esta condição e falha nas condutas de enfermagem que contribuam para eliminação ou conjugação bilirrubínica, em especial devido à dificuldade de inferência dessa resposta humana pelos enfermeiros (PRAK & WIVATVANIT, 2018; SILVA et al., 2011). Para minimizar estas dificuldades, sugere-se estratégias com o uso de modelos de raciocínios hipotéticos, a fim de desenvolver o julgamento clínico e favorecer a visualização dos processos cognitivos, como o raciocínio diagnóstico do enfermeiro (SOUSA et al., 2018; DEL’ANGELO et al., 2010).
A Icterícia neonatal é representada na NANDA-Internacional (NANDA-I, 2018) pelo diagnóstico de enfermagem Neonatal hyperbilirrubinemia (00194). Esse diagnóstico foi incluído na taxonomia em 2008, denominado de Icterícia neonatal, revisado em 2010 e 2017, tendo como Level of Evidence (LOE) 2.1. Pertence ao domínio 2 – Nutrição e à classe 4 – Metabolismo. É definido como “The accumulation of unconjugated bilirubin in the circulation (less than 15mg/dl) that occurs after 24 hours of life”. Possui como indicadores clínicos: abnormal blood profile, bruised skin, yellow mucous membranes, yellow sclera and yellow-orange skin (HERDMAN; KAMITSURU, 2018).
Para inferência desse diagnóstico de enfermagem, o profissional utiliza-se de julgamento clínico de evidências, integrando-os aos conhecimentos adquiridos por meio da prática clínica. Recentemente, estudo com delineamento transversal, com 100 recém-nascidos hospitalizados, identificou uma incidência de 31% desse diagnóstico. Os indicadores clínicos mais frequentes foram yellow-orange skin color (65%) and abnormal blood profile (75%). Yellow mucous membranes showed the best diagnostic accuracy measurements (DANTAS et al., 2018).
Devido a severidade da Neonatal hyperbilirrubinemia e a temporalidade da manifestação de seus indicadores clínicos, estudos com abordagens longitudinais, com análise de sobrevida, são necessárias para identificação dos indicadores que influenciam a ocorrência do diagnóstico e para avaliação da evolução diagnóstica, assim como as variações que ocorrem ao longo do tempo (DANTAS et al., 2018; LOPES et al., 2013a, 2013b).
Entende-se por tempo de sobrevida, o tempo decorrido entre o começo de um período de acompanhamento e o desenvolvimento de um diagnóstico de enfermagem. Estudos com esta abordagem permitem analisar o problema de forma mais ampla a partir do seguimento da amostra (SILVA; LOPES; ARAÚJO, 2006). No entanto, estudos dessa natureza são incomuns. Assim, questiona-se: Qual a evolução desse diagnóstico de enfermagem e suas possíveis modificações ao longo do tempo? Quais variáveis ou indicadores clínicos influenciam o tempo de sobrevida dos recém-nascidos internados em relação ao diagnóstico de enfermagem Neonatal hyperbilirrubinemia?
A identificação dos indicadores clínicos associada a ocorrência precoce do diagnóstico de enfermagem, determina os sinais de alerta para a Neonatal hyperbilirrubinemia. Isso auxilia uma inferência diagnóstica mais acurada, contribuindo para a promoção da saúde neonatal e na prevenção de complicações com possíveis sequelas graves e reinternações hospitalares.
Objectives
Analisar a sobrevida ao diagnóstico de enfermagem Neonatal hyperbilirrubinemia em recém-nascidos internados nas primeiras 24 horas de vida e acompanhados por até sete dias.
Method
Design
Estudo de coorte prospectiva aberta, com delineamento longitudinal de série, com 120 recém-nascidos internados nas primeiras 24 horas de vida e acompanhados por até sete dias consecutivos para investigar a ocorrência do diagnóstico de enfermagem Neonatal hyperbilirrubinemia.
Setting
O estudo foi desenvolvido em duas unidades de terapia intensiva neonatais (UTIN) e duas unidades de cuidado intermediário neonatal convencional (UCINCo) de um hospital de referência no atendimento ao binômio mãe-filho, localizado no Nordeste do Brasil.
Sample
Para inferência do cálculo amostral, o estudo adotou uma estimativa de 24 recém-nascidos por cada indicador clínico, conforme recomendação (SWANSON et al., 2012), totalizando uma amostra de 120 recém-nascido admitidos nas UTIN e UCINCo, nas primeiras 24 horas de vida, no período de março a setembro de 2016. A amostra foi selecionada por conveniência. Foram incluídos os recém-nascidos a termo e pré-termo, de ambos os sexos e internados nas unidades neonatais nas primeiras 24 horas de vida. Os recém-nascidos hemodinamicamente instáveis ou sem condições clínicas para a realização do exame físico foram excluídos da amostra. Foram critérios de censura aqueles recém-nascidos que durante o período de acompanhamento foram a óbito (n = 2) ou receberam alta hospitalar (n = 31) ou realizaram transferência inter hospitalar (n = 7) antes do sétimo dia de vida.
Data Collection
A coleta de dados foi realizada no período de março a setembro de 2016. O instrumento de coleta foi baseado em um protocolo com definições conceituais e operacionais de cada indicador clínico, desenvolvido para direcionar e uniformizar a avaliação.
Foram utilizados dois instrumentos. O primeiro, aplicado na primeira avaliação do recém-nascido, contemplou: dados de identificação e clínicos do recém-nascido; dados maternos, relacionados à gestação e ao parto; informações sobre a internação atual do recém-nascido; resultados laboratoriais; dados pertinentes aos indicadores clínicos do diagnóstico de enfermagem Neonatal hyperbilirrubinemia, de acordo com a NANDA-I (HERDMAN; KAMITSURU, 2018). O segundo instrumento foi aplicado nas avaliações subsequentes, enfocando dados clínicos e aqueles relacionados aos indicadores do diagnóstico.
Realizou-se um pré-teste com 69 avaliações em 15 recém-nascidos, correspondente a 12% do valor estimado para a amostra. O instrumento foi ajustado com a inclusão e exclusão de variáveis. Os recém-nascidos avaliados no pré-teste foram excluídos da amostra final.
Os dados foram obtidos por meio de consulta ao prontuário, de entrevista com a genitora e do exame físico para avaliação dos sinais e sintomas expressivos dos indicadores clínicos. As avaliações de cada recém-nascido, foram intencionalmente realizadas por pesquisadores diferentes no decorrer dos sete dias de acompanhamento, no intuito de diminuir o risco de um preenchimento tendencioso.
A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora principal, por uma aluna do último semestre da graduação do curso de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará, bolsista de iniciação científica e por dois enfermeiros experientes do serviço de neonatologia do local de coleta.
A equipe de coleta de dados foi capacitada quanto aos aspectos teóricos sobre o diagnóstico de enfermagem em estudo e seus indicadores clínicos. O treinamento prático envolveu a apresentação dos instrumentos de coleta dos dados e utilização de modelo anatômico para realização do exame físico. Isso permitiu a familiarização com o o diagnóstico de enfermagem Neonatal hyperbilirrubinemia e com instrumento de coleta de dados, bem como a revisão e padronização do exame físico.
Inicialmente, a equipe realizou a coleta sob observação e supervisão direta da pesquisadora principal até a padronização da obtenção dos dados, no intuito de minimizar os vieses de coleta. A experiência clínica do profissional enfermeiro associada a capacitação e padronização na coleta é primordial para a identificação de recém-nascidos com icterícia neonatal por inspeção visual (LEUNG et al., 2015).
Data Analysis
Análise dos dados foi realizada por meio do programa estatístico SPSS® versão 21.0 e do software R versão 3.2.1. A análise descritiva envolveu prevalência das variáveis categóricas e, para as variáveis contínuas ou discretas, os valores de medida de tendência central e dispersão.
Para analisar a diferença de médias considerou-se os Testes de Kolmogorov-Smirnov para verificação de normalidade dos dados, e o teste de Levene para verificação de homocedasticidade entre os grupos. Com base nos resultados destes testes aplicou-se o teste t ou de Mann-Whitney para verificação de diferença de média / mediana entre os grupos. O nível de significância adotado foi de 0,05.
Para verificar a incidência do diagnóstico de enfermagem Neonatal hyperbilirrubinemia foi aplicado o método de análise de classes latentes. Foi aplicado o teste da razão de verossimilhança (G2) para investigar a bondade do ajuste dos modelos de classe latente. Para averiguar clareza na delimitação dos grupos identificados, aplicou-se a medida de entropia, onde valores próximos de 1 revelam uma boa separação dos grupos (CELEUX; SOROMENHO, 1996). Considerou-se o teste do indicador clínico estatisticamente significante se, pelo menos um dos valores de sensibilidade ou especificidade for estatisticamente superior a 5%.
Para verificar quais indicadores clínicos estão associados a uma menor sobrevida dos recém-nascidos em relação ao diagnóstico de enfermagem Neonatal hyperbilirrubinemia considerou-se como sobrevivência a não ocorrência do diagnóstico de enfermagem. Considerando esta definição, foi produzida uma tábua de vida com dados trabalhados pelo método do produto limite de Kaplan-Meyer (LOPES; SILVA; ARAUJO, 2013a). Foi identificada a proporção de neonatos que desenvolveu o diagnóstico em cada dia, a proporção de recém-nascidos que não desenvolveu o diagnóstico em cada dia e no período como um todo, assim como a média de sobrevida dos neonatos para o diagnóstico.
Além de verificar as probabilidades de sobrevida, foi aplicado o modelo de regressão específico para a análise de dados temporais. Então, para estimar quais indicadores clínicos estão associadas ao tempo de sobrevida dos recém-nascido ao diagnóstico de enfermagem foi utilizado o Modelo de regressão de Cox, por meio da extensão do modelo de riscos proporcionais de Cox para covariáveis tempo-dependentes, empregado quando a ocorrência de um indicador clínico modifica ao longo do tempo e tal mudança pode gerar uma alteração no tempo de sobrevida. Assim, foi possível identificar quais indicadores, ao alterar entre presente e ausente, influenciaram a mudança do diagnóstico de enfermagem entre presente e ausente (LOPES; SILVA; ARAUJO, 2013a).
As medidas usadas para análise epidemiológica foram: número de recém-nascidos em risco para desenvolver o diagnóstico de enfermagem (foram excluídas as crianças que na primeira avaliação apresentaram o diagnóstico), número de casos novos para o diagnóstico de enfermagem a partir do número de recém-nascido em risco, taxa de risco (calculada pela razão entre casos novos e crianças em risco), pessoa/tempo (faz referência à soma do tempo decorrido para cada recém-nascido até o desenvolvimento do diagnóstico de enfermagem) e taxa de incidência (dada pela razão entre o número de casos novos e o valor da pessoa/tempo). A taxa de risco faz referência à proporção de recém-nascidos sem o diagnóstico de enfermagem que, em média, o desenvolverão no período do acompanhamento. A taxa de incidência retrata a rapidez com que se desenvolvem casos novos do diagnóstico de enfermagem estudado (GREENBERG et al., 2005).
O ajuste do modelo foi verificado pela análise dos Resíduos de Martingale e Shonfeld. Considera-se um bom ajuste do modelo para os resíduos de Martingale se, pelo menos 95% dos resíduos apresentarem-se entre +2 e – 2 e para os resíduos de Shonfeld se a média estimada dos valores observados se apresentarem entre as linhas do intervalo de confiança.
Ethical Considerations
A aprovação ética foi concedida pelo Comitê de Ética da instituição em que se desenvolveu o estudo (033221/2016). Os participantes receberam informações escritas sobre o estudo e sua integridade ética, e o consentimento informado foi fornecido por todos os participantes.
Results
Foram incluídos 120 recém-nascidos, acompanhados por no máximo sete dias cada, totalizando 686 avaliações. Quanto à caracterização dos dados maternos, 97,5% realizou pré-natal; 63,6% tiveram parto cesarianos, com apresentação cefálica (90,8%); 53% possuíam tipo sanguíneo “O”, com Rh positivo (89,6%).
Quanto aos recém-nascidos, 59,8% eram do sexo masculino; 47,9% possuíam tipo sanguíneo “O”, com Rh positivo (93,7%); 69,2% eram prematuros; 68,9% com peso adequado para idade gestacional; 58,2% tiveram tempo de clampeamento do cordão umbilical menor que 1 minuto. Foram 47 recém-nascidos com infecção, desses 45 tiveram infecção neonatal, 2 apenas sífilis congênita e 1 foi acometido de infecção neonatal associado à sífilis.
Os recém-nascidos tinham idade gestacional média de 245,3 dias (35 semanas), peso médio de 2.314,4 gramas e metade da amostra tinha apgar de 8 e 9 no 1º e 5º minuto de vida. A primeira dieta foi oferecida com 5 horas de nascido, a primeira eliminação intestinal com 13 horas de vida e em cada 24 horas eliminou mecônio uma vez.
A estratégia adotada para identificar a presença e ausência do diagnóstico Neonatal hyperbilirrubinemia foi fundamentada nos indicadores clínicos que compõem o modelo de classe latente. Conforme apresentado na Tabela 1, o modelo definiu 30 possíveis combinações distintas entre os indicadores clínicos, 18 deles indicavam a presença do diagnóstico, com uma probabilidade > 0,5 e 11 indicavam ausência. Apenas o conjunto 24 foi inconclusivo ao teste, com probabilidade de 0,5 para presença e 0,5 para ausência, diante da incerteza definiu-se a ausência do diagnóstico para esses recém-nascidos nesse estudo.
Tabela 1: Probabilidades posteriores para o Diagnóstico de enfermagem Icterícia neonatal com base nas características definidoras que compõem o modelo de classe latente. Fortaleza, 2016.
Conjuntos
Características definidoras
N
Icterícia neonatal
Conforme a tabela 2, ao analisar as medidas epidemiológicas para o diagnóstico de enfermagem Neonatal hyperbilirrubinemia, 91 recém-nascidos não tinham manifestado este diagnóstico no início do acompanhamento. No decorrer do período, o número de casos novos registrados foi de 82 recém-nascidos com Neonatal hyperbilirrubinemia, perfazendo uma taxa de risco de 90,1%. E ainda, uma taxa de incidência diária de 34,17%, traduzindo um alto acometimento dos recém-nascidos a este diagnóstico de enfermagem por dia.
Tabela 2 – Medidas epidemiológicas para o diagnóstico de enfermagem Icterícia neonatal. Fortaleza, 2016
Medida
Icterícia Neonatal
No. de pessoas em risco
91
No. de casos novos
82
Pessoa / Tempo
240
Risco (%)
90,1
Taxa de incidência (%)
34,17
Quanto às taxas de sobrevida dos recém-nascidos ao diagnóstico Neonatal hyperbilirrubinemia, verifica-se no Gráfico 1 que a mediana do tempo de sobrevida foi de 2 dias (IC 95%: 2 – 2) com pouca variação (IQ = 1), na qual 75% dos recém-nascidos apresentaram icterícia em até 3 dias de vida. Foi evidenciado um rápido acometimento a esse diagnóstico, visto que houve uma redução da sobrevida no decorrer do acompanhamento, onde Neonatal hyperbilirrubinemia surgiu em proporções crescentes, com maiores valores no 3º dia de vida, seguido de declínio gradativo até o 7º dia de acompanhamento.
Gráfico 1 – Função de sobrevida para Icterícia neonatal segundo o método de Kaplan-Meyer. Fortaleza, 2016.
As variáveis Idade Gestacional (rho = 0,249; p = 0,006) e Peso ao nascer (rho = 0,191; p = 0,037) mostraram relação diretamente proporcional com o tempo de sobrevida. E, ainda recém-nascidos com o diagnóstico Neonatal hyperbilirrubinemia também apresentaram menor Idade Gestacional (243,2 vs. 259,8; t = 2,44; gl = 116; p = 0,016).
A Tabela 3 demonstra a análise da tábua de vida para Neonatal hyperbilirrubinemia, onde os recém-nascidos apresentaram o diagnóstico até o 5º dia de vida e ao final deste período, deduz-se que, a probabilidade de sobrevida dos recém-nascidos acompanhados ao diagnóstico de enfermagem Neonatal hyperbilirrubinemia foi de 4,1%, denotando um número muito baixo de recém-nascidos que sobrevivem à ocorrência da Neonatal hyperbilirrubinemia neste período de vida. Destaca-se ainda que, a maior manifestação do diagnóstico ocorreu nos primeiros três dias de vida (n = 97), ao passo que no 5º dia apenas 7 recém-nascidos não tinha apresentado Neonatal hyperbilirrubinemia.
Tabela 3: Tábua de vida para Icterícia neonatal segundo o método de Kaplan-Meyer
(n = 120). Fortaleza, 2016.
Tempo
No. em risco
No. de eventos
Sobrevida
Erro padrão
IC 95%
1
120
23
0,8083
0,0359
74,1
88,2
2
91
55
0,3198
0,0438
24,4
41,8
3
31
19
0,1238
0,0327
7,4
20,8
4
12
5
0,0722
0,026
3,6
14,6
5
7
3
0,0413
0,0201
1,6
10,7
A Tabela 4 demonstra a análise do Modelo de Cox Estendido para Covariáveis tempo dependentes do diagnóstico estudado onde retrata que, o indicador Yellow-orange skin color (RR=8,08), Yellow sclera (RR=1,99), Yellow mucous membranes (RR=2,05) foram estatisticamente significantes (p
Translation - English SURVIVAL AFTER A NEONATAL HYPERBILIRUBINEMIA NURSING DIAGNOSIS: COHORT STUDY
Abstract
Neonatal jaundice represents more than half of hospital admissions in the first seven days of life and is one of the main causes of morbidity in intermediate neonatal care units. Survival after a Neonatal hyperbilirubinemia diagnosis was analyzed in hospitalized newborns and followed for 7 days. A prospective open cohort study was performed, with a longitudinal design, developed with 120 newborns who were hospitalized in a referral hospital located in Northeast Brazil, in the first 24 hours of life ,for care in the mother-child binomial. The presence Yellow-orange skin color, Yellow mucous membranes and Yellow sclera were clinical indicators and female gender was associated with an increased risk of newborns developing Neonatal hyperbilirubinemia for each unit of time. High and rapid involvement of the newborns in this nursing diagnosis per day is highlighted, with a daily incidence rate of 34.17% and a median survival time of 2 days. The variables; Gestational Age and Birthweight showed relationships that were directly proportional to the survival time. Studies on the prognostic capacity of the clinical indicators of the Neonatal hyperbilirubinemia nursing diagnosis contributed with evidence that strengthens the scientific care of the nurse.
Keywords: Neonatal jaundice, neonatal hyperbilirubinemia, newborn, nursing diagnosis, Survival Analysis
Introduction
Neonatal jaundice affects 60% of full-term newborns and 80% of pre-term infants in the first week of life (ULLAH; RAHMAN; HEDAYATI, 2016; OLUSANYA; OGUNLESI; SLUSHER, 2014; O'CONNOR; LEASE; WHALEN, 2013; AFZAL et al., 2012; WOODGATE and JARDINE, 2011). Although it is a transient condition, it represents up to 75% of hospital readmissions in the first seven days of life (HENNY-HARRY, 2012) and represents one of the main causes of morbidity in neonatal intermediate care units (THIELEMANS et al., 2017; OLUSANYA et al. al., 2015).
Worldwide, it is estimated that this transient and ubiquitous clinical disorder affects approximately 481,000 full term or late preterm newborn infants, of whom 114,000 progress to death and more than 63,000 survive with sequelae (LAWN et al., 2014; BHUTANI et al. al., 2013). Global estimates identify the prevalence of extreme hyperbilirubinemia (> 25 mg / dl) in Latin America, Africa and South Asia, as 4%, 32% and 39%, respectively (CHIME et al., 2011).
In Brazil, from 2000 to 2015, 2,714 newborns had neonatal jaundice and kernicterus reported as the cause of death. According to the amount, 42.63% of the cases occurred in the Northeast region and 27.93% were in the North region (BRAZIL, 2018), a worrying fact that deserves special attention from healthcare professionals and managers.
In this regard, the professional nurse has a relevant role in ensuring patients' safety and quality of care. So, more refined cognitive abilities, such as the clinical judgment of the nurse, are essential for more complex healthcare practices to be safe and effective (GRAAN et al, 2016). Clinical judgment has been a vital skill that allows nurses to determine nursing interventions accurately (LINDSEY; JENKINS, 2013).
In spite of the relevance of neonatal jaundice, in clinical practice the difficulties that nurses have in the early identification of newborns with this condition is still perceived, as are the failures in nursing practices that contribute to bilirubin elimination or conjugation, especially due to the difficulties of inference to this human response by nurses (PRAK & WIVATVANIT, 2018; SILVA et al., 2011). To minimize these difficulties, strategies are suggested that use hypothetical reasoning models in order to develop clinical judgment and to favour the visualization of cognitive processes, such as the nurse's diagnostic reasoning (SOUSA et al., 2018; DEL'ANGELO et al., 2010).
Neonatal jaundice is represented in NANDA-International (NANDA-I, 2018) by the nursing diagnosis of Neonatal hyperbilirubinemia (00194). This diagnosis was included in the taxonomy in 2008, called neonatal jaundice, revised in 2010 and again in 2017, with a 2.1 Level of Evidence (LOE). It belongs to Domain 2 - Nutrition and Class 4 - Metabolism. It is defined as "The accumulation of unconjugated bilirubin in the circulation (less than 15mg/dl) that occurs after 24 hours of life". As clinical indicators it has: abnormal blood profile, bruised skin, yellow mucous membranes, yellow sclera and yellow-orange skin (HERDMAN; KAMITSURU, 2018).
For the inference of this nursing diagnosis, the professional uses their clinical judgment of evidence, integrating this with the knowledge acquired through clinical practice. Recently, a cross-sectional study with 100 hospitalized newborns identified an incidence of 31% of this diagnosis. The most frequent clinical indicators were yellow-orange skin color (65%) and abnormal blood profiles (75%). The presence of yellow mucous membranes showed the best diagnostic accuracy measurements (DANTAS et al., 2018).
Due to the severity of Neonatal hyperbilirubinemia and the temporality of the manifestation of its clinical indicators, studies with longitudinal approaches, with survival analysis, are necessary to identify the indicators that influence the occurrence of the diagnosis and to evaluate the diagnostic evolution, as well as the variations that occur according to time (DANTAS et al., 2018; LOPES et al., 2013a, 2013b).
It's understood that survival time is the time elapsed between the beginning of a follow-up period and the development of a nursing diagnosis. Studies with this approach allow us to analyze the problem more broadly from the follow-up of the sample (SILVA; LOPES; ARAÚJO, 2006). However, studies of this nature are unusual. Thus, it is questioned: What is the evolution of this nursing diagnosis and its possible modifications over time? Which variables or clinical indicators influence the survival time of hospitalized neonates in relation to the Neonatal hyperbilirubinemia nursing diagnostic?
The identification of the clinical indicators associated with the early occurrence of the nursing diagnosis determines the warning signs for Neonatal hyperbilirubinemia. This helps a more accurate diagnostic inference, contributing to the promotion of neonatal health and the prevention of complications with possible serious sequelae and increases in hospital readmissions.
Objectives
Analyze the survival at the point of a Neonatal hyperbilirubinemia nursing diagnosis in neonates hospitalized within the first 24 hours of life and their follow-up for up to seven days.
Method
Design
A prospective open cohort study with a series longitudinal design with 120 newborns hospitalized in the first 24 hours of life and their followi-up within seven consecutive days to investigate the occurrence of the Neonatal hyperbilirubinemia nursing diagnosis.
Setting
The study was carried out in two neonatal intensive care units (NICUs) and two conventional neonatal intermediate care units (CNICU) at a referral hospital for care in the mother-child binomial, located in the Northeast of Brazil.
Sample
For the inference of the sample size, the study adopted an estimate of 24 newborns for each clinical indicator, according to the recommendation (SWANSON et al., 2012), totaling a sample of 120 newborns admitted to the NICU and (CNICU) in the first 24 hours of life, from March to September 2016. The sample was selected by convenience sampling. Full term and preterm newborns of both genders and hospitalized at neonatal units in the first 24 hours of life were included. Newborns who were hemodynamically unstable or without clinical conditions for physical examination were excluded from the sample. Cessation criteria were those newborns who died during the follow-up period (n = 2) or were discharged (n = 31) or had an inter-hospital transfer (n = 7) before the seventh day of life.
Data Collection
Data collection was performed from March to September 2016. The data collection instrument was based on a protocol with conceptual and operational definitions of each clinical indicator, developed to direct and standardize the evaluation.
Two instruments were used. The first, applied in the first evaluation of the newborn, included: identification documents and clinical data of the newborn; maternal data related to the gestation and delivery; information on the current hospitalization of the newborn; laboratory results; data relevant to the clinical indicators of the Neonatal hyperbilirubinemia nursing diagnosis, according to NANDA-I (HERDMAN; KAMITSURU, 2018). The second instrument was applied in the subsequent evaluations, focusing on clinical data and data related to the diagnostic indicators.
A pre-test was performed with 69 evaluations of 15 newborns, corresponding to 12% of the estimated value for the sample. The instrument was adjusted with the inclusion and exclusion of variables. The newborns evaluated in the pre-test were excluded from the final sample.
The data were obtained by consultation of the medical records, interviews the mothers and by the physical examination of the newborns to evaluate the signs and symptoms expressive of the clinical indicators. Each newborn´s evaluation was intentionally performed by different researchers during the seven days of follow-up in order to reduce the risk of a biased filling.
Data collection was carried out by the main researcher, by an undergraduate student of the last semester of the Nursing course of the Federal University of Ceará, a scientific initiation fellow and by two experienced nurses from the neonatology department at the data collection site.
The data collection team was trained on the theoretical aspects regarding the nursing diagnosis under study and its clinical indicators. The practical training involved the presentation of the data collection instruments and the use of an anatomical model to perform the physical examination. This allowed for familiarization with the Neonatal hyperbilirubinemia nursing diagnosis and with data collection instrument, as well as the revision and standardization of physical examinations.
Initially, the team undertook the direct observation and supervision of the principal researcher until the standardization of data collection, in order to minimize collection bias. The clinical experience of the nurse associated with training and standardization in the collection is fundamental for the identification of newborns with neonatal jaundice by visual inspection (LEUNG et al., 2015).
Data Analysis
Data analysis was performed using the SPSS® statistical software, version 21.0 and with R, version 3.2.1. The descriptive analysis involved the prevalence of categorical variables and, for continuous or discrete variables, the values of central tendency and dispersion.
In order to analyze the difference of means, Kolmogorov-Smirnov Tests were used to verify the normality of the data, and the Levene test was used to verify homoscedasticity among groups. Based on the results of these tests the t or Mann-Whitney test was used to verify mean / median difference among groups. The level of significance was set at 0.05.
To verify the incidence of the Neonatal hyperbilirubinemia nursing diagnosis the method of analysis of latent classes was applied. The likelihood ratio test (G2) was applied to investigate the goodness of fit of the latent class models. In order to ascertain the clarity of the delineation of the groups identified, the entropy measure was applied, where values close to 1 show a good separation of the groups (CELEUX; SOROMENHO, 1996). The clinical indicator test was considered statistically significant if at least one of the sensitivity or specificity values was statistically higher than 5%.
To verify which clinical indicators are associated with lower survival of the neonates in relation to the Neonatal hyperbilirubinemia nursing diagnosis was considered as survival the non-occurrence of the nursing diagnosis. Considering this definition, a life table was produced with data using the Kaplan-Meyer limit product method (LOPES; SILVA; ARAUJO, 2013a). The proportion of newborns who developed the diagnosis each day, the proportion of newborns who did not develop the diagnosis on each day and the period as a whole, as well as the average survival of the neonates for the diagnosis were identified.
Besides verifying the probabilities of survival, the specific regression model was applied for the analysis of temporal data. Therefore, to estimate which clinical indicators are associated with the survival time of the newborn to the nursing diagnosis, the Cox regression model was used, by means of the extension of the Cox proportional hazards model to time-dependent covariates, used when the occurrence of a clinical indicator changes over time and such a change can generate an alteration in survival time. Thus, it was possible to identify which indicators, when changing between present and absent, influenced the change of the nursing diagnosis between present and absent (LOPES; SILVA; ARAUJO, 2013a).
The measures used for epidemiological analysis were: number of newborns at risk for developing the nursing diagnosis (children who were diagnosed in the first evaluation were excluded), number of new cases for nursing diagnosis from the number of newborns risk ratio (calculated as a ratio between new cases and at-risk children), person/time (refers to the sum of elapsed time for each newborn until the development of the nursing diagnosis) and incidence rate (given by the ratio between the number of new cases and the person/time value). The risk rate refers to the proportion of newborns without the nursing diagnosis that, on average, will develop it in the follow-up period. The incidence rate reflects the rapidity with which new cases of the studied nursing diagnosis are developed (GREENBERG et al., 2005).
The adjustment of the model was verified by the residual analysis of Martingale and Shonfeld. It is considered a good fit of the model for the Martingale residuals if at least 95% of the residuals are between +2 and -2 and for the Shonfeld residual if the estimated mean of the observed values are between the lines of the confidence interval.
Ethical Considerations
Ethical approval was granted by the Ethics Committee of the institution in which the study was developed (033221/2016). The participants received written information about the study and its ethical integrity, and informed consent was provided by all participants.
Results
A total of 120 newborns were enrolled, then followed up for a maximum of seven days, totaling 686 evaluations. Regarding the characterization of maternal data, 97.5% performed prenatal care; 63.6% had cesarean deliveries, with cephalic presentation (90.8%); 53% had blood type "O", with Rh-positive (89.6%).
Considering the newborns, 59.8% were male; 47.9% had blood type "O", with Rh-positive (93.7%); 69.2% were preterm; 68.9% with adequate weight for gestational age; 58.2% had umbilical cord clamping time of less than 1 minute. There were 47 newborns with infections, from these 45 had neonatal infections, 2 had congenital syphilis, and 1 was affected by a neonatal infection associated with syphilis.
The newborns had a mean gestational age of 245.3 days (35 weeks), mean weight of 2,314.4 grams and half of the sample had Apgar scores of 8 and 9 in the 1st and 5th minutes of life. The first feeding was offered 5 hours from birth, the first intestinal elimination within 13 hours of life and in each 24 hours meconium was excreted once.
The strategy adopted to identify the presence and absence of the diagnosis of Neonatal hyperbilirubinemia was based on the clinical indicators that compose the latent class model. As shown in Table 1, the model defined 30 possible distinct combinations between the clinical indicators, 18 of them indicated the presence of the diagnosis, with a probability > 0.5 and 11 indicating an absence. Only set 24 was inconclusive to the test, with a probability of 0.5 for presence and 0.5 for absence, facing uncertainty, it was defined as the absence of the diagnosis for these newborns in this study.
Table 1: Later probabilities for the Neonatal jaundice nursing diagnosis based on the defining characteristics that compose the latent class model. Fortaleza, 2016.
Sets
Defining Characteristics
N
Neonatal jaundice
According to table 2, when analyzing the epidemiological measures for the Neonatal hyperbilirubinemia nursing diagnosis, 91 newborns had not manifested this diagnosis at the beginning of the follow-up. During the period, the number of new cases recorded was 82 neonates with Neonatal hyperbilirubinemia, with a risk rate of 90.1%. Also, a daily incidence rate of 34.17%, showing a high percentage of newborns receiving this nursing diagnosis per day.
Table 2 - Epidemiological measures for the Neonatal jaundice nursing diagnosis. Fortaleza, 2016
Measure
Neonatal jaundice
No. of people at risk
91
No. of new cases
82
Person/Time
240
Risk (%)
90.1
Incidence rate (%)
34.17
In accordance with survival rate of newborns after diagnosis of Neonatal hyperbilirubinemia, seen in Graph 1, it was observed, indicating that the median survival time was 2 days (CI 95%: 2 - 2) with little variation (IQ = 1) for the 75% of newborns that had shown jaundice within 3 days of life. A rapid impairment to this diagnosis was evidenced, since there was a reduction of the survival rate during the follow-up, in which Neonatal hyperbilirubinemia appeared in increasing proportions, with higher values during the 3rd day of life, followed by a gradual decline until the 7th day of the follow-up.
Graph 1 - Survival function for neonatal jaundice according to the Kaplan-Meyer method. Fortaleza, 2016.
0 1 2 3 4 5 6 7
Time (days)
The variables gestational age (rho = 0.249, p = 0.006) and birth weight (rho = 0.191, p = 0.037) showed a relationship that was directly proportional to the survival time. Newborns with a Neonatal hyperbilirubinemia diagnosis also had lower Gestational Ages (243.2 vs. 259.8; t = 2.44; gl = 116;p = 0.016).
Table 3 shows the analysis of the life table for Neonatal hyperbilirubinemia, where the newborns presented the diagnosis until the 5th day of life and at the end of this period, it is deduced that the survival probability of the newborns accompanied by the diagnosis of neonatal hyperbilirubinemia was 4.1%, denoting a very low number of neonates surviving the occurrence of Neonatal hyperbilirubinemia in this lifetime. It was also observed that the greatest manifestation of the diagnosis occurred in the first three days of life (n = 97), whereas on the 5th day only 7 neonates had not presented Neonatal hyperbilirubinemia.
Table 3: Table of life for neonatal jaundice according to the Kaplan-Meyer method (n = 120). Fortaleza, 2016.
Time
No. in risk
No. of events
Survival
Standard error
CI 95%
Table 4 shows the analysis of the Extended Cox Model for Covariates, time dependent of the diagnosis studied that reflects that the indicators; Yellow-orange skin color (RR = 8.08), Yellow sclera (RR = 1.99), Yellow mucous membranes (RR = 2.05) were statistically significant (p
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